VIII. THERAPIE | AGO -AUSTRIA

Stand: 2019
Herausgeber: Für die Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO) der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG): Christian Schauer, Alain G. Zeimet.

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VIII. Zervixkarzinom
6. THERAPIE
Stadienangepasster Therapiealgorithmus siehe Tab. 5.
Tab. 5: Stadienangepasster Algorithmus zur Therapie des Zervixkarzinoms
6.1. Chirurgische Primärtherapie
6.1.1. Präoperative Abklärung

Operabilität der Patientin, Alter, Menopausenstatus, Kinderwunsch, Voroperationen, Symptome, Komorbiditäten, Therapiewunsch, Zugangsgweg.

6.1.2. Fertilitätserhalt

Bei prämenopausalen Frauen mit Kinderwunsch erfolgt eine exakte Aufklärung bezüglich fertilitätserhaltender Therapieoptionen.

Bei einem Zervixkarzinom FIGO Ia1 bzw. Ia2 besteht die Möglichkeit einer Konisation +/– pelviner Lymphadenektomie (LNE bei FIGO Ia1 und LVSI bzw. FIGO Ia1 und mind. 2 Risikofaktoren lt. S3-Leitlinie bzw. bei FIGO Ia2).

Kriterien für eine Trachelektomie(Diaz et al., 2008):

histologisch verifiziertes Zervixkarzinom (Adeno-, adenosquamöses bzw. Plattenepithelkarzinom)

≤ FIGO-Stadium Ib2 (FIGO 2018) (optimal bei Tumordurchmesser < 2 cm, möglich bei 2–4 cm)

Kinderwunsch

kein klinischer Hinweis auf Infertilität

kein Hinweis auf Metastasen (CT, PET-CT)

mind. 4–6 Wochen Abstand zu Konisation

Alter der Patientin ≤ 45 Jahre

6.1.3. Operation

Klinisch auffällige LK (pelvin/paraaortal): gezielte TE und Schnellschnitt, ggf. Debulking-LNE und Clip-Markierung kranialster positiver LK, Abbruch der OP und keine weitere radikale HE, sondern ad Radiochemotherapie.

Klinisch unauffällige LK:

systematische pelvine LNE inkl. Schnellschnitt

wenn Schnellschnitt negativ: Fortsetzen der Operation und HE, radikale HE oder radikale Trachelektomie

wenn Schnellschnitt positiv: paraaortale LNE und keine Operation am Uterus (d. h. keine HE, radikale HE, [radikale] Trachelektomie)

Alleinige Sentinel-Node-Biopsie (SNB) derzeit kein Standardverfahren, kann jedoch zur gezielten Schnellschnitt-Diagnostik sowie in begründeten Einzelfällen eingesetzt werden.

Wenn der Sentinel-Lymphknoten nicht darstellbar ist, sollte auf dieser Seite eine systematische pelvine LNE erfolgen inkl. Schnellschnitt und Vorgehen je nach Schnellschnitt-Befund.

6.1.4. Sonderfälle/Ausnahmen

Kleinzelliges Zervixkarzinom: modifizierte radikale HE + LNE.

„An-konisiertes“ Zervixkarzinom: OP mit mind. 4, besser 6 Wochen Abstand zur Konisation.
6.2. Primäre Radiochemotherapie
6.2.1. Prätherapeutisch

Durchuntersuchung mittels MRT Becken und PET-CT bei allen Frauen mit einem Zervixkarzinom, denen eine primäre Chemo-Irradiatio angeboten wird.

Eine Stagingoperation der Lymphknoten kann diesen Patientinnen im Einzelfall angeboten werden (üblicherweise endoskopisch durchgeführte Operation mit paraaortaler +/– pelviner Lymphadenektomie, um das Bestrahlungsfeld zu definieren) (Uzan et al., 2011). Die definitive Therapie, d. h. Radiochemotherapie, darf sich jedoch dadurch nicht um mehr als 30 Tage verzögern

6.2.2. Indikation

Immer bei: FIGO IIb–IVa (FIGO 2018).

I. d. R./alternativ zu OP: FIGO Ib1–IIa.

6.2.3. Durchführung

Chemotherapie:

Cisplatin 40 mg/m² weekly i. v. (mind. 3 Zyklen, optimal 5–6 Zyklen)

Kreatinin-Clearance mittels Cockroft-Formel (bei Risikofaktoren 24-h-Harn sammeln)

Vor- und Nachlauf jeweils mind. 1.000 ml NaCl

Antiemese (5-HT₃-Antagonist + Dexamethason)

Teletherapie des Beckens inkl. pelvines LK-Feld bei negativen paraaortalen und Iliacacommunis- LK: 1,8 Gy x 25 Fraktionen, Gesamtdosis 45 Gy (50 Gy, wenn ohne Chemotherapie).

Teletherapie des Beckens inkl. „Extended Field“ bei positiven paraaortalen und/oder Iliaca-communis-LK: Gesamtdosis 44,8 Gy, ED 1,6 x 28 Fraktionen mit Bestrahlung mittels 3D-konformaler Felder; Gesamtdosis 45 Gy, ED 1,8 x 25 Fraktionen mit Bestrahlung mittels IMRT/ VMAT (intensitätsmodulierte Radiotherapie/volumenmodulierte Radiotherapie).

Bei radiologisch suspekten, jedoch nicht operativ entfernten LK: Integrierter Boost bis approx. Gesamtdosis 60 Gy, technisch möglich mittels IMRT/VMAT.

Anschließend IGABT (Image-guided Adaptive Brachytherapy):

Gesamtdosis des Zielgebiets mehr als 85 Gy

Durchführung der Brachytherapie nach mind. 38 Gy Teletherapie mit max. Gesamtbehandlungsdauer 45–50 Kalendertage (jeder Extratag minus 1 % Gesamtüberleben)

6.2.4. Sonderfälle/Ausnahmen

Bei KI gegen Cisplatin: Chemotherapie nach „Lorvydhaya-Schema“: Mitamycin C 10 mg/m² d1 + d29 + Xeloda^® (Capecitabin) 300 mg/d oral d1–14 und d29–42, alternativ Xeloda^® 300 mg/d allein d1–14 und d29–42.
6.3. Neoadjuvante Chemotherapie (NACT)
Wenn möglich, in Studien

6.3.1. Indikation (Einzelfallentscheidung zusammen mit Radiotherapie)

FIGO-Stadium Ib3–IIb (FIGO 2018)

6.3.2. Durchführung

Vor Therapiebeginn: MRT Becken, CT Abdomen/Thorax.

Klinische Kontrolle des Ansprechens vor jedem Zyklus.

3 Zyklen Carboplatin/Paclitaxel (Carboplatin AUC 2/Paclitaxel 60 mg/m² d1d8d15q21).

Oder: 3 Zyklen TIP (Paclitaxel 175 mg/m²/Ifosfamid 5 g/m²/Cisplatin 75 mg/m² d1–3q21).

Bilanzierung der Urinausscheidung nach Cisplatin, ggf. Maßnahmen der Hydrierung und Diurese

Antiemese (5-HT₃-Antagonist + Dexamethason + Aprepitant)

G-CSF-Prophylaxe

Bei Progress unter NAC: Radiochemotherapie oder Radiatio.
6.4. Adjuvante Radiochemotherapie
Indikation/Planung gemeinsam mit Radiotherapie

6.4.1. Indikation für adjuvante RCT

Obligat bei pN⁺-Status (LK-Metastasen).

Nach suboptimaler OP (R₁-Situation).

Parametrienbefall

6.4.2. Indikation für alleinige Teletherapie

Als Option zu diskutieren bei:

Lymphgefäßinvasion

Tumordurchmesser > 4 cm

> 2/3 Stromainvasion

6.4.3. Durchführung

Peters-Schema (Cisplatin 70 mg/m² d1 i. v. plus 5-FU 1.000 mg/m² d1–d4 kontinuierlich, q21,4 Zyklen).

Kreatinin-Clearance mittels Cockroft-Formel (bei Risikofaktoren 24-h-Harn sammeln)

Vor- und Nachlauf bei Cisplatin jeweils mind. 1.000 ml NaCl

Antiemese (5-HT₃-Antagonist + Dexamethason)

Teletherapie des Becken inkl. pelvines LK-Feld bei neg. paraaortalen und Iliaca-communis- LK: 1,8 Gy x 25 Fraktionen, Gesamtdosis 45 Gy (50 Gy, wenn ohne Chemotherapie) mittels IMRT/VMAT empfohlen.

Teletherapie des Becken inkl. „Extended Field“ bei pos. paraaortalen und Iliaca-communis- LK: Gesamtdosis 44,8 Gy, ED 1,6 x 28 Fraktionen mit Bestrahlung mittels 3D-konformaler Felder, Gesamtdosis 45 Gy, ED 1,8 x 25 Fraktionen mit Bestrahlung mittels IMRT/VMAT.

Integrierter Boost bis Gesamtdosis 60 Gy bei radiologisch suspekten, jedoch nicht operativ entfernten LK mittels IMRT/VMAT.

6.4.4. Sonderfälle/Ausnahmen

Bei pos. Resektionsrand: Image-guided Adaptive Brachytherapy.

Bei KI gegen Cisplatin/5-FU: Einzelfallentscheidung im Tumorboard.
6.5. Rezidivtherapie
Therapiealgorithmus Rezidivtherapie siehe Tab. 6.

Therapie des Zervixkarzinoms in Abhängigkeit von der Lokalisation bzw. der Metastasen siehe Tab. 7.

6.5.1. Lokalrezidiv

OP-Indikation in Einzelfällen:

Voraussetzung: guter Allgemeinzustand, Patientinnenwunsch

abhängig von Lokalisation und Vortherapie

nach Ausschluss von Fernmetastasen

ggf. exenterative Verfahren oder erweiterte Beckenwandresektion

ggf. in Kooperation mit Radiotherapie wegen Applikatoreinlage für Brachytherapie

Alternativ Radiochemotherapie in kurativer Intention, falls nicht vorbestrahlt.

Chemotherapie (bei Z. n. nach Radiatio und KI gegen OP):

z. B. Cisplatin/Carboplatin – Paclitaxel oder Cisplatin – Topotecan

wenn keine Kontraindikation: Cisplatin-Paclitaxel oder Topotecan-Paclitaxel in Kombination mit Bevacizumab lt. GOG-240-Protokoll (cave: Fistelrisiko)

Ansprechen eines Rezidivs in vorbestrahlten Arealen in nur 10 % der Fälle zu erwarten, bei Fernmetastasen (in erster Linie Lunge) steigt Wahrscheinlichkeit auf bis zu 60 %

6.5.2. Rezidiv außerhalb des Beckens/Fernmetastasen

Wenn keine Platin-Vortherapie: Cisplatin – Paclitaxel +/– Bevacizumab oder Cisplatin – Topotecan +/– Bevacizumab (GOG-240-Protokoll).

Nach Platinvortherapie:

wenn keine Kontraindikation: Cis- oder Carboplatin/Paclitaxel oder Topotecan/Paclitaxel in Kombination mit Bevacizumab

Monotherapie (z. B. Topotecan, Paclitaxel, Vinorelbin, Ifosfamid)

Ggf. Chemotherapie in Kombination mit gezielter Radiotherapie zur lokalen Kontrolle oder palliativen Symptomkontrolle.

Ggf. Immuntherapie mit Pembrolizumab nach Einzelfallentscheidung (KEYNOTE-Studien).

Individuell adaptierte Palliativtherapie:

z. B. Harn-/Stuhl-Ableitung (bei Fisteln)

z. B. mod. Radiatio/Brachytherapie (bei Blutung)

Schmerztherapie
Tab. 6: Therapiealgorithmus zur Rezidivtherapie des Zervixkarzinoms

Tab. 7: Therapie des Zervixkarzinoms in Abhängigkeit von der Lokalisation bzw. der Metastasen

MANUAL DER GYNÄKOLOGISCHEN ONKOLOGIE

6.1.1. Präoperative Abklärung

6.1.2. Fertilitätserhalt

6.1.3. Operation

6.1.4. Sonderfälle/Ausnahmen

6.2.1. Prätherapeutisch

6.2.2. Indikation

6.2.3. Durchführung

6.2.4. Sonderfälle/Ausnahmen

6.3.1. Indikation (Einzelfallentscheidung zusammen mit Radiotherapie)

6.3.2. Durchführung

6.4.1. Indikation für adjuvante RCT

6.4.2. Indikation für alleinige Teletherapie

6.4.3. Durchführung

6.4.4. Sonderfälle/Ausnahmen

6.5.1. Lokalrezidiv

6.5.2. Rezidiv außerhalb des Beckens/Fernmetastasen