5.1. Allgemein
• Morphologische Einteilungnach der WHO-Klassifikation (siehe Tab. 2).
• Villöse und nicht-villöse GTDumfassen sowohl benigne als auch maligne Erkrankungen sowie solche, die sich von benignen zu malignen entwickeln, wie z. B. im Falle der postmolaren Trophoblastpersistenz (Tempfer et al., 2016).
• Die Risikostratifizierung der GTD (siehe Tab. 1; Abschnitt 4. Stadieneinteilung) ist gleichzeitig auch die Basis für die Indikationsstellung zu Chemotherapie (Ngan et al., 2003).
5.2. Villöse GTD
5.2.1. Partialmole (Synonym: partielle Mole)
• Pathologie:In 90 % der Fälle Triploidie (69XXX, 69XXY, 69XYY), Embryonalgewebe vorhanden.
• Diagnostik:Sonografisch vergrößerte Plazenta mit teils blasigen Strukturen, Embryo.
• Therapie:
-vollständige Entleerung von Trophoblastmaterial aus dem Cavum uteri
-Saugkürettage ggf. unter sonografischer Kontrolle
-nach Therapie einer Partialmole soll bei rhesusnegativer Patientin eine Anti-D-Prophylaxe gegeben werden
• Nachsorge:
-Risiko persistierender GTD: < 2 %, Chorionkarzinom < 0,1 %
-hCG-Kontrollen bis unter die Nachweisbarkeitsgrenze, keine monatlichen Kontrollen, da Risiko für Persistenz bei neg. hCG < 1:3.000 beträgt
– keine monatlichen hCG-Kontrollen nach hCG-Negativierung, da Risiko für Persistenz bei neg.hCG < 1:3.000 beträgt
– bei Molen-Gemini-Schwangerschaft oder einem Alter > 45 Jahre oder einer Zeit bis zur hCG-Negativierung ≥ 8 Wochen 3-monatliches hCG-Monitoring für 30 Monate
-bei persistierenden hCG-Werten nach Kürettage und Diagnose einer Partialmole kann zur Vermeidung einer Chemotherapie zunächst eine Re-Kürettage unter sonografischer Kontrolle erfolgen
5.2.2. Blasenmole (Synonym: komplette Mole)
• Pathologie:Meist 46,XX-Chromosomensatz, kein embryonales Gewebe; Inzidenz: 1 pro 591 Schwangerschaften.
• Diagnostik:
-sonografisch vergrößerter Uterus mit zystischen, blasigen Strukturen ohne Fetalanlage, Thekaluteinzysten
-hCG-Werte im Serum bzw. Urin meist deutlich erhöht
-Blutungsstörungen
-Hyperemesis, eine Hyperthyreose oder Symptome einer frühen Präeklampsie
• Therapie:
-Ziel: vollständige Entleerung von Trophoblastmaterial aus dem Cavum uteri
-zur Entleerung von Trophoblastmaterial aus dem Cavum uteri soll eine Saugkürettage unter sonografischer Kontrolle durchgeführt werden
-Zervixpriming mit Prostaglandinen in Erwägung ziehen, Erythrozytenkonzentrate sollten bereitgestellt werden, Uterotonika können zur Therapie und Prophylaxe von Blutungen appliziert werden
– keine Anti-D-Prophylaxe notwendig
• Nachsorge:
– Risiko persistierender GTD: 16–23 %
– das Risiko einer GTD nach hCG-Normalisierung ist als sehr gering einzustufen; in einerMetaanalyse von 19 Studien betrug die Häufigkeit einer GTD nach hCG- Normalisierung 0,35 (64/18.357) nach kompletter Mole
-nach Kürettage einer Blasenmole wöchentliche hCG-Kontrollen
-ab dem Erreichen negativer hCG-Werte (zumindest 2 konsekutive hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) sollen weitere monatliche Kontrollen für zumindest 6 Monate nach der Kürettage erfolgen; für diesen Zeitraum soll eine hormonelle Kontrazeption erfolgen (orale Kombinationspräparate können verwendet werden)
– bei persistierenden hCG-Werten nach Kürettage und Diagnose einer Partialmole kann zur Vermeidung einer Chemotherapie zunächst eine Re-Kürettage unter sonografischer Kontrolle
erfolgen
5.2.3. Persistierende villöse GTD (postmolare Trophoblastpersistenz)
• Definition:
-4 oder mehr konsekutive hCG-Werte mit einer Plateaubildung (definiert als < 10 % Änderung zum jeweiligen Vorwert) über mindestens 3 Wochen (z. B. Tag 0, 7, 14, 21)
–oder Anstieg der hCG-Werte um mindestens 10 % gegenüber dem Vorwert über 2 Wochen oder kontinuierlicher Anstieg bei mindestens 3 konsekutiven Messungen über mindestens 2 Wochen (z. B. Tag 0, 7, 14)
–oder persistierende hCG-Werte über 6 Monate
• Diagnostik:
-gynäkologische Inspektions- und Palpationsuntersuchung, Transvaginalsonografie
-CT Thorax und Abdomen, Schädel-MRT
• Risikoadaptierte Chemotherapie(bei Diagnose einer persistierenden villösen GTD sollte eine Chemotherapie durchgeführt werden; GTD zeigen meistens ein sehr gutes Ansprechen auf Therapie und sehr hohe Heilungsraten):
- a) Low-Risk-Fälle((FIGO-Score < 5) (siehe Tab. 1 und 3):
-Methotrexat 50 mg i. m. d1, 3, 5, 7 und Folsäure 15 mg p. o. d2, 4, 6
-alternativ kann eine Monotherapie mit Actinomycin D in Erwägung gezogen werden; eine Cochrane-Metaanalyse zur Frage der optimalen Erstlinientherapie der GTD (7 Studien, 667 Patientinnen) kommt zu dem Schluss, dass Actinomycin D gegenüber MTX hinsichtlich der Erfolgsrate (Heilung, Resistenzentwicklung) überlegen ist, jedoch ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil aufweist (Lawrie et al., 2016)
-im Falle einer Monochemotherapie sollen bei nicht mehr nachweisbarem hCG (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) noch 3 konsolidierende Zyklen erfolgen
-bei Entwicklung einer Methotrexat-Resistenz (Anstieg oder Plateaubildung der hCG-Werte): Actinomycin-D-Therapie oder Polychemotherapie (EMA-CO-Schema)
- b) Intermediate-Risk-Fälle(FIGO-Score 5–6)
– Methotrexat 50 mg i. m. d1, 3, 5, 7 und Folsäure 15 mg p. o. d2, 4, 6, 8
– bei gleichzeitigem Vorliegen von Fernmetastasen und/oder hCG-Wert > 411.000 IU/l und/oder Diagnose eines Chorionkarzinoms: Polychemotherapie nach dem EMA-CO-Schema
- c) High-Risk-Fälle(FIGO-Score ≥ 7) (siehe Tab. 1 und 4):
-Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema
-vor jedem Zyklus hCG-Kontrolle, bei Plateau oder Anstieg Umstellung auf eine Chemotherapie nach dem EMA-EP- oder BEP-Schema
-Chemotherapie soll bis zum Erreichen negativer hCG-Werte (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) fortgeführt werden
-bis zu 3 zusätzliche EMA-CO-Chemotherapiezyklen sollten zur Konsolidierung durchgeführt werden, im Falle einer EMA-EP- oder BEP-Chemotherapie werden Konsolidierungszyklen nicht empfohlen
-eine Immuntherapie mit Pembrolizumab 2 mg/kg alle 3 Wochen kann bei Patientinnen mit therapierefraktärer metastasierter GTD und nachgewiesener PDL-1-Expression durchgeführt werden
• Nachsorge:
-bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) sollen weitere monatliche hCG-Kontrollen für ein Jahr erfolgen
-für diesen Zeitraum soll eine hormonelle Kontrazeption erfolgen (orale Kombinationspräparate können verwendet werden)
