6.1. Chirurgische Therapie
6.1.1. Präoperative Untersuchungen
6.1.1.1. Präoperative Untersuchungen bei DCIS und invasiven Karzinomen
- Routine-Labor
- Histologie inkl. ER, PR, HER2-Rezeptoren, Ki-67 (MIB-1); für DCIS ER, PR.
- Mammografie:Evaluierung der Tumorgröße und weiterer suspekter Läsionen ipsilateral, Beurteilung der kontralateralen Brust.
- Mamma-Sonografie
- Sonografie der Axilla und sonografisch gezielte Stanzbiopsie und Markierung von suspekten Lymphknoten beim invasiven Karzinom (Houssami et al., 2011).
- Selektive Anwendung der MR-Mammografie(Hwang et al., 2003; Deurloo et al., 2012; Dominica et al., 2011):
-Evaluierung der Tumorgröße, Ausschluss einer Multifokalität/Multizentrizität und okkulter Tumoren
-bei einem invasiven lobulären Karzinom
-bei hoher Brustdichte und nicht darstellbarem Tumor in der konventionellen bildgebenden Diagnostik
-vor und nach neoadjuvanter systemischer Therapie zur Evaluierung der Tumorgröße, des Therapieansprechens und der Möglichkeit einer BET
-zum Ausschluss einer Mikroinvasion bei einem bioptisch gesicherten ausgedehnten DCIS
-bei Vorliegen einer Paget’s Disease (Houssami et al., 2011) (bei negativer Mammografie, da in > 60 % ein DCIS und in < 10 % ein invasives Karzinom vorliegt)
-bei Vorliegen einer BRCA1-/BRCA2-Mutation (siehe 2.1.)
-genetische Beratung bei positiver Familienanamnese und bei HER2-negativen Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko
-Beratung zur Fertilitätserhaltung bei entsprechendem Wunsch der Patientin
6.1.1.2. Präoperative Untersuchungen bei inflammatorischem Mammakarzinom und lokal fortgeschrittenem Mammakarzinom (Dawood et al., 2011)
- Zusätzliche präoperative Untersuchungen:Skelettszintigrafie, CT Thorax/Abdomen/Becken, FDG-PET-CT
-bei TNBC und HER2-pos. darüber hinaus optional ein Schädel-MRT
-ein Ganzkörperstaging (CT Thorax/Abdomen, Skelettszintigrafie, FDG-PET-CT) sollte nur bei Frauen mit höherem Metastasierungsrisiko (> T2, N+) und/oder aggressiver Tumorbiologie (HER2+, triplenegativ), bei Symptomen/klinischen Zeichen oder bei geplanter zytotoxischer Therapie durchgeführt werden (AWMF – S3-Leitlinien 2020)
6.1.1.3. Präoperative Drahtmarkierung (Lovrics et al., 2011)
- Zur exakten Identifizierung von nicht-palpablen Tumoren.
- Mehrere Drahtmarkierungen können bei einem ausgedehnten DCIS oder bei Multifokalität hilfreich sein.
- Intraoperative Präparatradiografie erforderlich.
6.1.2. Zur Integration der chirurgischen Therapie in unterschiedlichen Erkrankungskontexten siehe 6.4.
6.1.3. Exkurs: Brustrekonstruktion
- Durch die Zunahme von brusterhaltenden Operationsverfahrenist die Zahl der Brustrekonstruktionen zurückgegangen.
- Ein wichtiges Argument für die Rekonstruktion nach Mastektomieist der Wunsch nach Wiederherstellung des äußeren Körperbildes.
- Die Information über die Möglichkeit eines Wiederaufbaussollte daher ein fester Bestandteil der präoperativen Aufklärung bei jenen Frauen darstellen, bei denen ein Brusterhalt nicht möglich ist.
6.1.3.1. Silikonprothetik
- In Österreich praktisch ausschließlich Silikonprothesen:
-gelgefüllt oder mittels physiologischer Kochsalzlösung auffüllbar und damit volumenadaptierbar
-auch doppellumige Kochsalz/Silikongel-Prothesen als permanente Expanderprothesen („Becker-Prothesen“): Kochsalzreservoir postoperativ befüllbar, zusätzlich entfällt Austausch des primär implantierten Expanders gegen die endgültige Prothese, lediglich das Auffüllventil sollte nach etwa 6 Monaten entfernt werden
-Vorteile: kurze OP-Dauer, normalerweise keine weiteren Narben
-texturierte Oberfläche allen Prothesen gemeinsam (Senkung der Kapselfibrosen-Rate auf < 4 %)
- Indikationen:Besonders bei Patientinnen indiziert, deren Gewebe weder bestrahlt noch zuvor operativ geschädigt wurde.
- Operationstechnik:
-sofortige („primäre“ oder „einzeitige“) Rekonstruktion als Methode der Wahl, idealerweise mit einer hautsparenden „Skin-sparing“ oder „Nipple-sparing“ Mastektomie kombiniert
-Implantate in der Vergangenheit stets subpektoral gelegt aus kosmetischen Gründen und zur Vermeidung von konstriktiven Kapselfibrosen
-für regelrechten Prothesensitz und symmetrische Submammärfalte muss kausaler Ansatz des M. pectoralis major häufig von der Thoraxwand abpräpariert werden, sodass laterale und kaudale Implantatteile nicht mehr muskulär bedeckt sind – auf einen ausreichend dicken Weichteilmantel über dem Implantat achten, um Perforation des Implantats durch die Haut zu verhindern
-wenn während der Erstoperation keine ausreichend große Implantattasche formbar ist (in den meisten Fällen), temporäre Implantation eines Expanders oder Expanderprothese, die beide schrittweise über ein unter der Haut zu implantierendes Portsystem befüllt werden
-nach Erreichen einer ausreichend großen Muskel-Weichteil-Loge wird der Expander in einer weiteren Operation durch ein definitives Implantat ersetzt, während die Expanderprothese in situ verbleibt
-azelluläre Matrices (AZM) aus Schweine- oder Kälberhaut bzw. titanisierte Netze erlauben inzwischen auch eine Deckung des unteren Pols bzw. der gesamten Prothese durch Fremdgewebe und somit auch den Verzicht auf die Pectoralispräparation; Implantate werden heute zumeist präpektoral eingesetzt, um die Funktion des M. pectoralis zu erhalten
-häufig ist aus Symmetriegründen eine Anpassung der kontralateralen Brust durch eine Mastopexie notwendig, evtl. in Kombination mit einer Reduktionsplastik
-die Wiederherstellung der Brustwarze bzw. eine Tätowierung der Areola mamillae stellen bei „Skin-sparing“ Mastektomien mit Rekonstruktion üblicherweise den letzten Schritt der Rekonstruktion dar
-trotz sachgerechter Implantation kommt es laut Literatur in 10–30 % zu Komplikationen
-Protheseninfektionen, bei älteren Implantatmodellen häufige konstriktive Kapselfibrosen, bei von nicht ausreichend mit Weichteilgewebe ummantelten Prothesen Perforation durch die Haut
-Risikofaktoren: insbesondere Nikotinabusus, bereits vorbestrahlte Brust, Adipositas und schlecht eingestellter Diabetes mellitus
-jeder Rekonstruktion (unabhängig davon, ob autolog oder mittels Silikonimplantat aufgebaut wird) muss eine ausführliche und umfassende präoperative Aufklärung über kosmetische Aspekte, Nebenwirkungen und mögliche Komplikationen vorausgehen
-seit 2016 ist das Breast Implant-associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL) als eine von der WHO klassifizierte Erkrankung bekannt; die Datenlage lässt einen Zusammenhang mit unterschiedlichen Texturierungen vermuten und das Risiko ist im Bereich zwischen 1:2.207 bis 1:86.029 anzusiedeln; als Symptome sind späte Serome, einseitige Schwellung, Hautausschlag und evtl. palpable Masse zu beachten; die Information über das BIA-ALCL soll heute Teil jeder Aufklärung bei geplanter Implantatrekonstruktion sein
6.1.3.2. Latissimus-dorsi-Lappenplastik („LADO-Lappenplastik“)
- Indikationen für LADO-Lappenplastik:
-im Vordergrund stehen vor allem der Volumen- bzw. Substanzdefekt oder die Asymmetrie der Brust nach Segmentresektionen bzw. Quadrantenresektionen; in vielen Fällen Verwendung des gesamten Muskels wegen nicht sehr ausgedehnten Volumendefekten verzichtbar
-nach radikaler Mastektomie erweiterter myokutaner Latissimus-Lappen, mit dem sowohl das Haut- als auch Volumendefizit ausgeglichen werden
- Operationstechnik bei LADO-Lappenplastik:
-präoperative Planung und Anzeichnung der Schnittführung mit entsprechender Fotodokumentation und umfassender Aufklärung der Patientin am Vortag zur grundsätzlich nicht sehr aufwändigen bzw. komplizierten Operation
-vor allem Präparation und Schonung des thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bündels von großer Bedeutung
-bei der Verlagerung des Muskels darauf achten, dass der präparierte Gefäßstiel nicht knickt (Durchblutung des Muskels)
-Nervus thoracodorsalis vom Gefäßbündel ablösen und in der Länge von ca. 1 cm resezieren (um unerwünschte Kontraktionen der rekonstruierten Brust bei körperlicher Aktivität zu vermeiden)
- Komplikationen der LADO-Lappenplastik:
-sehr geringe Komplikationsrate abgesehen von einer immer wieder auftretenden, länger dauernden Serombildung im Bereich der Entnahmestelle des M. latissimus dorsi
-funktionelle Beeinträchtigungen selten, in nur 1 % der Fälle Lappenverluste
6.1.3.3. Gestielte oder freie myokutane Unterbauch-Lappenplastik (TRAM-Lappen)
- Indikationen für TRAM-Lappen:
-radikale Mastektomie als häufigste Indikation für den TRAM-Lappen (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap)
-die Operation erfolgt im Rahmen einer sofortigen oder sekundären Rekonstruktion
-häufig (besonders bei Problemfällen) nach Rekonstruktionen mit Fremdgewebe, d. h. Implantaten, erfolglosen anderen rekonstruktiven Techniken oder aber bei Brustwandrezidiven
-da beim TRAM-Lappen die Durchblutungssituation des Lappenstiels von größter Bedeutung ist, müssen die individuellen Risikofaktoren der Frau (z. B. Diabetes, Rauchen, Adipositas, Voroperationen) beachtet werden
-jede Art der Unterbauch-Lappenplastik ist außerordentlich aufwändig und komplex im Vergleich zur Latissimus-dorsi-Lappenplastik
- Operationstechnik bei TRAM-Lappen:
-am Vortag durchzuführende Anzeichnung der Schnittführung, entsprechende Fotodokumentation und nochmalige Information der Patientin über mögliche Komplikationen oder unerwartete Abweichungen des ursprünglich ins Auge gefassten Operationsergebnisses von größter Bedeutung
-präoperative Überprüfung der Position der Perforatoren mittels Ultraschall-Dopplertechnik unverzichtbar
-Einsatz von zwei OP-Teams wünschenswert, um Verkürzung der bei dieser Lappentechnik unvermeidbaren langen Operationszeit zu erreichen (ein Team kümmert sich um den Verschluss des Bauchwanddefekts, das andere um die Einpassung des Lappens in der Brustregion)
-unabdingbar beim freien TRAM-Lappen sind entsprechende mikrochirurgische Kenntnisse des Operateurs und die Verwendung eines Operationsmikroskops
- Komplikationen bei TRAM-Lappen:
-funktionelle Beeinträchtigungen vor allem durch das Risiko von Bauchwandhernien (deshalb wird häufig ein nicht resorbierbares Netzimplantat eingenäht)
-Verlust des TRAM-Lappens aufgrund mangelnder oder sekundär nicht mehr gesicherter Durchblutung durch ein thrombosiertes Anschlussgefäß oder eine Knickung des Gefäßstiels als eher seltenes Ereignis (vor allem in den lateralen Anteilen des Lappens allerdings öfter Teilnekrosen mangels entsprechender Durchblutung)
6.1.3.4. Weitere Rekonstruktionsverfahren mit Eigengewebe
- DIEP-Lappenplastik (Deep Inferior Epigastric Perforator flap)
- freier fasziokutaner Infragluteallappen
- freie Oberer-Glutaeus-Lappenplastik
- freie myokutane Gracilis-Lappenplastik
- PAP-Lappen (Profunda-Artery-Perforator)
6.1.4. Offene und geplante chirurgische Studien mit AGO-Partnern
-„Omission of SLNB in Triple-negative and HER2-positive Breast Cancer Patients With rCR and pCR in the Breast After NAST“
-multizentrische Single-Arm-Studie, in der auf die Operation der Axilla komplett verzichtet wird, bei Patientinnen, die bildgebend eine radiologische komplette Remission (rCR) nach neoadjuvanter Chemotherapie aufweisen und primär cN0 waren
–primärer Endpunkt: Rate von Axillary Recurrence-free Survival (ARFS) nach BET (brusterhaltender Operation) innerhalb von 3 Jahren
-prospektive, multizentrische Registerstudie zur Bewertung verschiedener leitlinienkonformer Operationsverfahren in der Axilla (Sentinel-Node-Biopsie, Targeted Axillary Dissection, Axilladissektion) nach neoadjuvanter Chemotherapie
-europaweite prospektive Registerstudie beim primären invasiven Mammakarzinom cN+ (gesichert mittels Stanzbiopsie oder Feinnadelaspiration), cT1–3 und geplanter neoadjuvanter Systemtherapie
–primäre Endpunkte: Erfassung des invasiv-krankheitsfreien 5-Jahres-Überlebens (iDFS, Invasive Disease-free Survival) für die verschiedenen OP-Techniken (ALND, TAD, SLNB, TLNB) im cN+ “ ycN0-Kollektiv; Erfassung der 3-Jahres-Rate von axillären Rezidiven für die verschiedenen OP-Techniken (ALND, TAD, SLNB, TLNB) im cN+ “ ycN0-Kollektiv; Erfassung der Lebensqualität und der Armmorbidität nach den verschiedenen OP-Techniken www.eubreast.com
-„Survival and axillary recurrence following sentinel node-positive breast cancer without completion axillary lymph node dissection – the SENOMAC trial“
-multizentrische, randomisierte Studie für Patientinnen mit 1–2 Makrometastasen im Sentinel-Node; die Kontrollgruppe mit axillärer Dissektion wird mit der Gruppe ohne weitere Intervention verglichen
–primärer Endpunkt: Gesamtüberleben nach 5 Jahren
- ABCSG 54/VISION I/SAKK 23-18:
-„Vacuum assisted biopsy Immediately before Surgery as an Intra- or peri-Operative surrogate for patient response to Neoadjuvant chemotherapy for breast cancer“
-Single-Arm-Studie, um die diagnostische Treffsicherheit einer pCR durch eine Vakuum-Saugbiopsie im Vergleich zur Operation nach neoadjuvanter CTx festzustellen
–primärer Endpunkt: Sensitivität der Vakuum-Saugbiopsie zur Feststellung der pCR nach neoadjuvanter CTx
- ABCSG 53/TAXIS/SAKK 23/16:
-multizentrische, randomisierte Phase-III-Studie zum Vergleich der maßgeschneiderten axillären Chirurgie (TAS, Tailored Axillary Surgery), mit oder ohne axilläre Lymphknotendissektion (ALND, Axillary Lymph Node Dissection), mit nachfolgender Strahlentherapie (RT), bei Patientinnen mit klinisch nodal positivem Mammakarzinom
-Patientinnen werden in 2 Gruppen randomisiert: Gruppe A: TAS, gefolgt von ALND und regionärer LK-Bestrahlung; Gruppe B: TAS, gefolgt von regionärer LK-Bestrahlung
–primärer Endpunkt: DFS
6.2. Radiotherapie (RTX)
6.2.1. Radiotherapie des invasiven Mammakarzinoms
- Aufgabe der Radioonkologie:Postoperativ verbliebene subklinische Tumorzellen bzw. makroskopische Tumorreste vernichten, einem Lokalrezidiv vorbeugen und die weitere Ausbreitung verhindern.
- Adjuvante Therapien zeitnah durchführen.Bezüglich Chemotherapie (CT) und Radiotherapie ist ein sequenzielles Vorgehen empfohlen – im klinischen Alltag hat sich im Falle einer Indikation die Applikation der Chemotherapie vor einer nachfolgenden RTX bewährt.
6.2.1.1. Radiotherapie nach brusterhaltender Operation (BET)
–lokale Tumorkontrolle durch adjuvante RTX wesentlich verbessert (HR 0,2 in rezenten Studien – Verhinderung von 7–8 von 10 möglichen Lokalrezidiven (Darby et al., 2011; Hughes et al., 2013)
–erkrankungsspezifische Mortalität durch perkutane RTX nach 15 Jahren bei pN0 um 3,3 % und bei N+ um 8,5 % verringert – Effekt bei jüngeren Frauen deutlich höher (Darby et al., 2011; Sedlmayer et al., 2013)
–Standard nach BET ist eine postoperative moderat hypofraktionierte Brustbestrahlung (täglich applizierte Einzeldosen [ED] von 2,67 Gy, Mo–Fr, 3 Wochen, Gesamtdosis [GD] 40,05 Gy)
–alternativ konventionelle Fraktionierung (ED 1,8–2 Gy, Mo–Fr, 5–6 Wochen, GD 50–50,4 Gy) (Haviland et al., 2013 und 2016; Whelan et al., 2010; Shaitelmann et al., 2018)
–stark hypofraktionierte Konzepte vielversprechend, derzeit kein Standard. FAST und FAST Forward Trial: Nach 5 Jahren kein Unterschied bezüglich lokoregionärer Rezidivrate und gute akute Verträglichkeit. Allerdings in der britischen Phase-III-Studie FAST Forward Trial (FFT) schwere dauerhafte Fibrosen bis 3 % im Vergleich zum Standard-Arm (START-B-Konzept) mit 0,1 % beschrieben
-vor allem bei Frauen mit linksseitigem Mamma-Ca, guter Prognose und zu erwartender langer Lebenserwartung, kardialer Vorbelastung oder anatomischen Besonderheiten der thorakalen Organe sind maximale Lungen- und Herzschonung in der Bestrahlungsplanung zu beachten (Stranzl et al., 2008 und 2009; Zurl et al., 2010; Bartlett et al., 2015)
- Nach neoadjuvanter Chemotherapie (NACT):
-Operation ist Goldstandard, ein Abweichen sollte nur im Rahmen von Studien erfolgen
-postoperative Ganzbrustbestrahlung (WBRT) unabhängig vom Ansprechen auf die CT, selbst bei pathologisch kompletter Remission (Primärtumor, LK). RTX orientiert sich an der Tumorausbreitung vor Beginn der CT. Deeskalation der lokoregionären Bestrahlung wird derzeit im Rahmen prospektiver Studien untersucht (NSABP B51/RTOG 1304)
-bei cN1 oder pN+ (stanzbioptisch gesichert) ist ein adäquates axilläres Staging und jedenfalls eine adjuvante Bestrahlung anzuschließen
- Der Verzicht auf die RTX nach BET ist prinzipiell möglich – nach individueller alters- und risikoadaptierter Beratung bei Vorliegen folgender Konstellation: Lebenserwartung < 10 Jahren und pT1–2 (max. 3 cm) pN0, R0, HR+, HER2–und eingeleitete endokrine adjuvante Therapie.
-bei Verzicht: Inkaufnahme eines möglicherweise erhöhten Lokalrezidivrisikos (Vorteil einer adjuvanten RTX steigt mit der Länge der Nachbeobachtung), wobei die postoperative RTX keinen Einfluss auf das Überleben zeigt
–ABCSG8a: n = 869, postmenopausale Frauen bis max. 80 J., Low-Risk-Tumor (T1–2 [≤ 3 cm], N0, R0, G1–2, HR+, adjuvante Hormontherapie [HT] eingeleitet); Follow-up (FU): 9,9 Jahre. Keine altersadaptierte Subgruppenanalyse (Fastner et al., 2020)
