5.2.4. Invasive Mole
• Pathologie:Nachweis von Chorionzotten mit der Morphologie einer Blasenmole innerhalb des Myometriums bzw. in Lymph- oder Blutgefäßen.
• Diagnostik:
-persistierende oder ansteigende hCG-Werte nach partieller Mole oder Blasenmole
-Sonografie: Nachweis von Einblutungen bzw. echodichte Bezirke im Myometrium; zusätzlich können Thekalutein-Zysten auftreten
Staging:
-Transvaginalsonografie und gynäkologische Inspektions- und Palpationsuntersuchung
-CT Thorax und Abdomen, Schädel-MRT
• Risikoadaptierte Chemotherapie (wie bei persistierender villöser GTD):
- a) Low-Risk-Fälle(FIGO-Score < 7) (siehe Tab. 1 und 3):
-Methotrexat 50 mg i. m. d1, 3, 5, 7 und Folsäure 15 mg p. o. d2, 4, 6
-im Falle einer Monochemotherapie sollen bei nicht mehr nachweisbarem hCG (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) noch 3 konsolidierende Zyklen erfolgen
– bei Entwicklung einer Methotrexat-Resistenz (Anstieg oder Plateaubildung der hCG-Werte):
Actinomycin-D-Therapie oder Polychemotherapie (EMA-CO-Schema)
– bei Z. n. Hysterektomie und Low-Risk-Situation kann auf eine Chemotherapie verzichtet werden
- b) High-Risk-Fälle(FIGO-Score ≥ 7) (siehe Tab. 1 und 4):
-Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema
-vor jedem Zyklus hCG-Kontrolle, bei Plateau oder Anstieg Umstellung auf eine Chemotherapie nach dem EMA-EP- oder BEP-Schema
-Chemotherapie soll bis zum Erreichen negativer hCG-Werte (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) fortgeführt werden
-bis zu 3 zusätzliche EMA-CO-Chemotherapiezyklen sollten zur Konsolidierung durchgeführt werden, im Falle einer EMA-EP- oder BEP-Chemotherapie werden Konsolidierungszyklen nicht empfohlen
-eine Induktionschemotherapie mit 1–3 Zyklen Etoposid 100 mg/m2 und Cisplatin 20 mg/m2 d1, 2 q7 kann bei Hochrisiko-Patientinnen mit einem Score > 12 frühe hämorrhagiebedingte Todesfälle reduzieren
-eine Immuntherapie mit Pembrolizumab 2 mg/kg alle 3 Wochen kann bei Patientinnen mit therapierefraktärer metastasierter GTD und nachgewiesener PDL-1-Expression durchgeführt werden
• Nachsorge:
-bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) sollen weitere monatliche hCG-Kontrollen für ein Jahr erfolgen
-für diesen Zeitraum soll eine hormonelle Kontrazeption erfolgen (orale Kombinationspräparate können verwendet werden)
5.3. Nicht-villöse GTD
5.3.1. Chorionkarzinom
• Pathologie:
-Proliferation des Zyto- und Synzytiotrophoblasten mit ausgeprägter Angioinvasion
-in über 50 % der Fälle geht dem Chorionkarzinom eine Blasenmole voraus; wird aber auch nach Aborten, einer Terminschwangerschaft und selten nach Extrauteringraviditäten beobachtet
• Diagnostik:
-Symptomatik: dysfunktionelle vaginale Blutungen, hCG-Werte meist über 100.000 U/l
-bei V. a. Chorionkarzinom Saugkürettage unter sonografischer Kontrolle (hohe Perforationsgefahr, Erythrozytenkonzentrate bereitstellen)
Staging:
-gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie
-CT Thorax und Abdomen und Schädel-MRT
• Risikoadaptierte Chemotherapie(nach Kürettage; wie bei persistierender villöser GTD):
- a) Low-Risk-Fälle(FIGO-Score < 7) (siehe Tab. 1 und 3):
-Methotrexat 50 mg i. m. d1, 3, 5, 7 und Folsäure 15 mg p. o. d2, 4, 6
-im Falle einer Monochemotherapie sollen bei nicht mehr nachweisbarem hCG (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) noch 3 konsolidierende Zyklen erfolgen
-bei Entwicklung einer Methotrexat-Resistenz (Anstieg oder Plateaubildung der hCG-Werte): Actinomycin-D-Therapie oder Polychemotherapie (EMA-CO-Schema)
- b) ) Intermediate- und High-Risk-Fälle(FIGO-Score ≥ 7) (siehe Tab. 1 und 4):
-Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema
-vor jedem Zyklus hCG-Kontrolle, bei Plateau oder Anstieg Umstellung auf eine Chemotherapie nach dem EMA-EP- oder BEP-Schema
-Chemotherapie soll bis zum Erreichen negativer hCG-Werte (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) fortgeführt werden
-bis zu 3 zusätzliche EMA-CO-Chemotherapiezyklen sollten zur Konsolidierung durchgeführt werden, im Falle einer EMA-EP- oder BEP-Chemotherapie werden Konsolidierungszyklen nicht empfohlen
-eine Immuntherapie mit Pembrolizumab 2 mg/kg alle 3 Wochen kann bei Patientinnen mit therapierefraktärer metastasierter GTD und nachgewiesener PDL-1-Expression durchgeführt werden
• Nachsorge:
-bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) sollen weitere monatliche hCG-Kontrollen für ein Jahr erfolgen
-für diesen Zeitraum soll eine hormonelle Kontrazeption erfolgen (orale Kombinationspräparate können verwendet werden)
5.3.2. Plazentabettknoten (Placental Site Nodule – PSN)
• Pathologie:
-tumorähnliche Läsionen des intermediären Trophoblasten im Curettement oder Hysterektomiepräparat
-gutartige Erkrankung
• Diagnostik:
-dysfunktionelle Blutungen
-gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie
• Therapie:Kürettage.
• Nachsorge:Nachkontrolle mittels hCG-Bestimmung muss nicht durchgeführt werden, da gutartige Erkrankung.
5.3.3. Hyperplastische Implantationsstelle (Exaggerated Placental Site – EPS)
• Pathologie:
-Hyperproliferation des intermediären Trophoblasten im Bereich der plazentaren Implantationsstelle, kein Tumor
-Prävalenz der EPS unter Aborten des 1. Trimenons etwa 1,6 %
• Diagnostik:Gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie.
• Therapie:Kürettage (keine Chemotherapie bei isolierter EPS ohne Blasenmole).
• Nachsorge:
-postoperative hCG-Kontrollen sollen nur bei hinweisender Klinik wie z. B. persistierenden vaginalen Blutungen durchgeführt werden
-bei persistierenden hCG-Werten Re-Kürettage
5.3.4. Plazentabett-Tumor (Placental Site Trophoblastic Tumor – PSTT)
• Pathologie:
-Proliferation des intermediären Trophoblasten des plazentaren Implantationsbettes (sog. „implantation site intermediate trophoblast“)
-meist nach Aborten oder unauffälligen Schwangerschaften, ca. 5–8 % nach Blasenmole
-Intervall zur vorangegangenen Gravidität durchschnittlich 3 Jahre, langes Intervall ungünstiger Prognosefaktor
-85–90 % benign, 10–15 % malign mit einer Mortalitätsrate von ca. 20 %
-mittleres Erkrankungsalter 30 Jahre
• Diagnostik:
-vergrößerter Uterus, häufig Auftreten eines Tumors
-Kürettage
Staging:
-gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie
-CT Thorax und Abdomen, Schädel-MRT
• Therapie:
-simple Hysterektomie nach Diagnose bei Kürettage
-schlechtes Ansprechen auf Chemotherapie
-FIGO-Stadium II bis IV: Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema oder dem EP/EMA-Schema; BEP-Schema bei Versagen von EMA-CO- und EP/EMA-Schema (siehe Tab. 4)
-eine platinhaltige Chemotherapie bzw. eine Hochdosischemotherapie scheint die Prognose von Patientinnen mit fortgeschrittenem PSTT bzw. ETT zu verbessern; in einem Vergleich von zwei Patientinnenkohorten, die von 1976–2006 bzw. 2007–2014 behandelt wurden, zeigte sich bei konstanter Verteilung der Prognosefaktoren, aber verstärktem Einsatz platinhaltiger Chemotherapien und Hochdosischemotherapie in der jüngeren Kohorte eine verbesserte Gesamtüberlebensdauer (8,3 Jahre versus 2,6 Jahre; p = 0,005) (Froeling et al., 2019)
• Nachsorge: Bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) weitere monatliche hCG-Kontrollen für 1 Jahr.
5.3.5. Epitheloider Trophoblasttumor (ETT)
• Pathologie:
-ausgehend vom intermediären Trophoblasten, häufig im unteren Uterussegment/Zervix
-nur 1,4 % aller GTD
• Diagnostik:
-gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie
-gering erhöhtes hCG (< 2.500 IU/l)
• Therapie:
-Hysterektomie, vollständige Tumorentfernung
-schlechtes Ansprechen auf Chemotherapie
-bei Metastasen Polychemotherapie in Analogie zum Plazentabett-Tumor (siehe 5.3.4)
-eine platinhaltige Chemotherapie bzw. eine Hochdosischemotherapie scheint die Prognose von Patientinnen mit fortgeschrittenem PSTT bzw. ETT zu verbessern; in einem Vergleich von zwei Patientinnenkohorten, die von 1976–2006 bzw. 2007–2014 behandelt wurden, zeigte sich bei konstanter Verteilung der Prognosefaktoren, aber verstärktem Einsatz platinhaltiger Chemotherapien und Hochdosischemotherapie in der jüngeren Kohorte eine verbesserte Gesamtüberlebensdauer (8,3 Jahre versus 2,6 Jahre; p = 0,005) (Froeling et al., 2019)
• Nachsorge:Bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest
3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) weitere monatliche hCG-Kontrollen für ein Jahr.
