– FIGO-2023-Stadium IIAm mit NSMP low-grade + ERpos
– FIGO-2023-Stadium IICm MMRd mit Myoinvasion (unabhängig von der Invasionstiefe des Myometriums), ohne zervikale Stroma-Invasion und ohne substanzielle LVSI
-
• Für Patientinnen mit EC im Intermediate-Risk-Bereich sollte eine adjuvante vaginale Brachytherapie in Betracht gezogen werden[I, A]. Keine adjuvante Therapie ist eine Option [III, C], insbesondere für Patientinnen unter 60 Jahren und/oder mit niedrigem Tumorgrad [II, A] (siehe Abb. 4).
6.4.4. Intermediate-high Risk
- • Diese Kategorie umfasst folgende Gruppen (siehe Tab. 6, orange Zellen):
– FIGO-2023-Stadium IIAm mit MMRd
– FIGO-2023-Stadium IIBm mit MMRd, NSMP low-grade + ER pos.
– FIGO-2023-Stadium IICm mit MMRd mit zervikaler Invasion (unabhängig von LVSI) oder mit substanzieller LVSI
- • Für Patientinnen mit EC im Intermediate-high-Risk-Bereich wird eine adjuvante EBRT zur optimalen Becken-Kontrolle empfohlen[II, A]. Vaginale Brachytherapie ist eine alternative Option, insbesondere für Patientinnen, die eine Lymphknotenstaging-Untersuchung hatten und pN0 sind [II, B]. Keine adjuvante Therapie kann in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patientinnen mit Lymphknotenstaging (pN0), ohne substanzielle LVSI und mit low-grade Erkrankung [IV, B] (siehe Abb. 4).
6.4.5. High Risk
- • Diese Kategorie umfasst folgende Gruppen (siehe Tab. 6, rote Zellen):
– FIGO-2023-Stadium IA2, IA3, IBm mit NSMP high-grade/ER neg., p53abn
– FIGO-2023-Stadium IIm (IIA, IIB, IIC) mit NSMP high-grade/ER neg., p53abn
– FIGO-2023-Stadium IIIm (IIIA, IIIB, IIIC) mit MMRd, NSMP low-grade + ER pos., NSMP high-grade/ER neg., p53abn
– FIGO-2023-Stadium IVAm mit MMRd, NSMP low-grade + ER pos., NSMP high-grade/ER neg., p53abn
- • Für Patientinnen mit EC im High-Risk-Bereich werden eine EBRT mit gleichzeitiger und adjuvanter Chemotherapie [I, A] oder alternativ eine sequenzielle Chemotherapie und Radiotherapie empfohlen [I, B].Eine Chemotherapie ± Brachytherapie ist eine alternative Option [I, B]. Für Patientinnen mit FIGO-2023-Stadium IIIm–IVAm mit MMRd sollte eine adjuvante Chemotherapie in Kombination mit einer ICI (± EBRT) in Betracht gezogen werden [II, B] (siehe Abb. 4).
6.4.6. FIGO-2023-Stadium IIIm mit POLEmut und IVAm mit POLEmut
- Für Patientinnen mit FIGO-2023-Stadium IIIm mit POLEmut und IVAm mit POLEmut (deren prognostische Risikogruppenzuordnung unklar ist) gibt es aufgrund der begrenzten Anzahl an Patientinnen keine festen Therapieempfehlungen (siehe Tab. 6, graue Zellen). Nach einer multidisziplinären Fall-zu-Fall-Diskussion kann jedoch eine Deeskalation von der High-Risk-Behandlung in Betracht gezogen werden [IV, B].
6.5. Systemische Therapie
6.5.1. Erstlinientherapie bei nicht resezierbarem Stadium III/IV oder rezidivierendem EC ohne vorherige Chemotherapie (außer im adjuvanten Setting, einschließlich Patientinnen mit Resterkrankung nach der Operation) (Concin et al., Lancet Oncol 2025)
Der MMR-Status sollte berücksichtigt werden, um die Wahl der Erstlinientherapie zu bestimmen:
- • Patientinnen mit MMRd-Tumoren sollten eine Immuncheckpoint-Inhibition (ICI), z. B. Dostarlimab, Durvalumab oder Pembrolizumab (alphabetisch geordnete Wirkstoffe), in Kombination mit einer Carboplatin-Paclitaxel-Chemotherapie erhalten, gefolgt von einer ICI-Erhaltungstherapie [I, A].
- • Patientinnen mit Nicht-MMRd-Tumoren mit schnell wachsender/symptomatischer Erkrankung sollten mit einer Carboplatin-Paclitaxel-Chemotherapie behandelt werden [I, A]. Die Zugabe von ICI zur Chemotherapie, gefolgt von einer ICI-Erhaltungstherapie, z. B. mit Dostarlimab oder Pembrolizumab (alphabetisch geordnet), oder die Zugabe von ICI, gefolgt von einer Kombination aus ICI und PARPi als Erhaltungstherapie (z. B. Durvalumab und Olaparib), kann in Betracht gezogen werden [I, B].
- • Wenn eine Chemotherapie kontraindiziert ist,kann bei Patientinnen mit nicht-MMRd-rezidivierter Erkrankung und vorheriger Chemotherapie im adjuvanten/neoadjuvanten Setting eine Kombination aus Pembrolizumab und dem Multi-Tyrosinkinase-Inhibitor Lenvatinib erwogen werden [III, C].
- • Wenn ICI (± PARPi) kontraindiziert sind,kann bei Patientinnen mit HER23+-Tumor eine Kombination aus Carboplatin-Paclitaxel plus Trastuzumab in Betracht gezogen werden [II, B].
- • Das Standard-Chemotherapie-Regime umfasst 6 Zyklen Carboplatin-Paclitaxel [I, A].
- • Bei low-grade, ER-positiven, asymptomatischen fortgeschrittenen Tumoren mit geringem Tumorload oder langsam wachsenden rezidivierenden Tumorenist die endokrine Therapie die bevorzugte systemische Therapie:
– Gestagene (Medroxyprogesteronacetat oder Megestrolacetat) werden empfohlen [III, A]
– alternative Optionen sind Aromatasehemmer und Tamoxifen [IV, C]
- • Chirurgie oder definitive EBRT ± Brachytherapie kann bei Patientinnen in Betracht gezogen werden, die auf systemische Behandlungen ansprechen [IV, B].
6.5.2. Zweitlinientherapie bei nicht resezierbarer, rezidivierender Erkrankung nach einer platinbasierten Erstlinientherapie (Concin et al., Lancet Oncol 2025)
- • Patientinnen, die keine ICI als Erstlinientherapie erhalten haben,sollten für eine ICI-Zweitlinientherapie in Betracht gezogen werden. Die Behandlung sollte auf dem MMR-Status basieren. Falls möglich, sollte ein erneuter MMR-Test an einer Biopsie des Rezidivgewebes in Betracht gezogen werden, um die aktuelle Behandlung zu steuern [IV, B]:
– Für ICI-naive Patientinnen mit MMRd-Tumoren sollte die bevorzugte Option eine ICI-Monotherapie sein, z. B. Dostarlimab oder Pembrolizumab (alphabetisch geordnete Wirkstoffe) [III, A]; die Kombination aus Pembrolizumab und dem Multi-Tyrosinkinase-Inhibitor Lenvatinib kann in Betracht gezogen werden [I, B].
– ICI-naive Patientinnen mit Nicht-MMRd-Tumoren sollten die Kombination aus Pembrolizumab und Lenvatinib erhalten [I, A].
– Für ICI-naive Patientinnen mit Nicht-MMRd-Tumoren, für die Pembrolizumab und Lenvatinib nicht geeignet sind, gibt es keine Standardtherapie. Eine Platin-Kombination, Doxorubicin, wöchentliches Paclitaxel oder eine endokrine Therapie können angeboten werden [IV, B]. Bei Patientinnen mit HER23+-Tumoren kann eine Kombination aus Carboplatin-Paclitaxel plus Trastuzumab in Betracht gezogen werden [II, B].
- • Patientinnen, die ICI als Teil der Erstlinientherapie erhalten haben, sollten für eine systemische Therapie mit einer Platin-Kombination, Doxorubicin, wöchentlichem Paclitaxel oder einer endokrinen Therapie in Betracht gezogen werden [IV, B]. Bei Patientinnen mit HER23+-Tumoren kann eine Kombination aus Carboplatin-Paclitaxel plus Trastuzumab in Betracht gezogen werden [II, B].
6.5.3. Weitere systemische Therapielinien
Der Einsatz mehrerer systemischer Therapielinien, insbesondere bei Patientinnen, die bereits mit Platin und ICI vorbehandelt wurden, sollte individuell sorgfältig bewertet werden, da die Wirksamkeit begrenzt ist. Dies sollte gegen eine bestmögliche unterstützende Behandlung abgewogen werden [IV, B].
6.6. Rezidivtherapie
6.6.1. Allgemeine Aspekte zum Rezidiv
- • 70–90 % in den ersten 3 Jahren nach Primärtherapie(17 % in der Vagina bzw. am Vaginalstumpf, 32 % im kleinen Becken, 51 % als Fernmetastasen [besonders Lunge]).
- • Überwiegender Teil symptomatisch:Blutung aus Vagina, Enddarm oder Blase; Schmerzen (im Becken, Abdomen, Hüften, Rücken); Husten, Kurzatmigkeit oder Beinschwellung. Diese Hinweiszeichen sind abzuklären!
6.6.2. Therapie des Lokalrezidivs
- • Bei gut resezierbaren Rezidiven chirurgische Therapie. Eine R0-Resektion ist auf jeden Fall anzustreben. Bei Bedenken und wenig Aussicht auf R0-Resektion ist gleich eine Strahlentherapie einer chirurgischen Therapie vorzuziehen.
- • Bei Inoperabilität(Lokalisation bzw. hohe Komorbidität und häufig Non-in-sano-Resektion) Radio-Teletherapie.
- • Ist weder OP noch Radiotherapie möglich:Palliative Systemtherapie (Chemotherapie, endokrine Therapie).
6.6.3. Therapie isolierter Rezidive am Vaginalstumpf
- • Kurative Therapie zugänglich:Ist bereits eine adjuvante Radio-Teletherapie erfolgt und liegt nach Ausschluss einer Fernmetastasierung (PET-CT) ein kurativer operativer Ansatz vor, kann hier eine radikale Resektion (vordere und/oder hintere Exenteration) erfolgen (bei R0-Resektion 5-Jahres-Überlebensraten von 40 %).
- • Umschriebene Rezidive am Scheidenende:Wurde keine adjuvante Radiotherapie durchgeführt, sollte primär eine externe Teletherapie des kleinen Beckens durchgeführt werden, je nach Größe (geringe Chancen einer totalen Tumorclearance durch die Strahlentherapie) kann eine Rezidivresektion mit nachfolgender Bestrahlung erwogen werden.
- • Wenn operative Entfernung nicht möglich oder zu mutilierend, ist die alleinige Radiotherapie eine probate Alternative (Langzeit-Remissionen damit möglich).
- • Bei inoperablem Befund und erfolgter adjuvanter Radiotherapie Brachytherapie (Spickung) zu erwägen.
- • Multimodale Strategien mit „neoadjuvanter“ Chemotherapie oder Radiotherapie vor einer chirurgischen Resektion bzw. Exenteration bei selektierten Patientinnen.
6.7. Palliative Systemtherapie
- • Indiziert,wenn in der Rezidivsituation oder bei Vorliegen von Metastasen weder eine Operation noch eine Radiotherapie möglich sind. In diesen Situationen kann in der Second-Line-Behandlung besonders bei „MSI high“-Tumoren auch auf eine Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren zurückgegriffen werden. Bei Mikrosatelliten-stabilen Tumoren besteht in klinischen Studien in der Second- oder Third-Line-Therapie die Möglichkeit einer Kombination dieser Immuntherapie mit Multikinase-Inhibitoren (z. B. Lenvatinib); für diese Kombination liegt in genau dieser Situation seit November 2019 eine FDA-Zulassung vor.
6.7.1. Palliative Chemotherapie
- • Kombination Carboplatin/Paclitaxelals Standard (GOG-209-Studie: Miller et al., 2012; Miller et al., 2020). Auch in dieser Situation wird diese Therapie in Zukunft – je nach Zulassung – durch ICIs, sowohl konkomitant zur Chemotherapie als auch als Erhaltungstherapie, komplementiert werden können.
- • Einzelsubstanzen wie Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Doxorubicin, Epirubicin mit Responseraten zwischen 21 und 36 % (medianes OS nur zwischen 7 und 9,5 Monaten).
- • Auswahl hinsichtlich der Toxizität in der Palliativsituation besonders kritisch zu treffen.
6.7.2. Palliative endokrine Therapie
- • Indiziert,wenn Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie bei Rezidiven oder Metastasen ausscheiden.
- • Gestagene(z. B. 200 mg Medroxyprogesteronazetat/d) bei Progesteronrezeptor-positiven Karzinomen (meist Typ I), Ansprechrate bis zu 40 %; häufig thromboembolische Komplikationen.
- • Weiters:Aromataseinhibitoren, Tamoxifen weniger geeignet (Ansprechrate von 10 %); besser: Fulvestrant (nur östrogenantagonistische Effekte am Endometrium); GnRH-Analoga (Ansprechen 11 %).
- • Kombination von endokriner Therapie mit Chemotherapieohne Vorteil vs. alleiniger Chemo.
6.7.3. Palliative molekulare oder biologische Therapien
- • Gegenwärtig außerhalb von Studien noch kein Stellenwertbei rezidivierendem oder metastasierendem Endometriumkarzinom.
- • Evtl. Salvage-Therapie mit dem mTOR-Inhibitor Everolimus in Kombination mit Aromatasehemmer und Metformin (Ansprechraten um 50 %).
- • Siehe auch Zweitlinientherapie unter 6.5.2.
