6.1.2. Fertilitätserhalt
–histologisch verifiziertes Zervixkarzinom (Adeno-, adenosquamöses bzw. Plattenepithelkarzinom)
–≤ FIGO-Stadium Ib2 (FIGO 2018) (optimal bei Tumordurchmesser < 2 cm, möglich bei 2–4 cm)
–Kinderwunsch
–kein klinischer Hinweis auf Infertilität
–kein Hinweis auf Metastasen (CT, PET-CT)
–mind. 4–6 Wochen Abstand zu Konisation
–Alter der Patientin ≤ 45 Jahre
6.1.3. Operation
- • Generell sollte die Vermeidung einer Kombination aus radikaler Chirurgie und Radio(chemo)therapie aufgrund der dadurch erhöhten Morbidität angestrebt werden.
- • Radiologisch auffällige Lymphknoten (LK)(pelvin/paraaortal):
–bei radiologisch fraglich positiven LK oder unklarer Dignität: gezielte LK-Exstirpation wenn negativ: pelvine LNE und Fortsetzen der Operation am Uterus (Konisation, Hysterektomie, Trachelektomie etc.) wenn positiv: evtl. Clipmarkierung des kranialsten positiven LK und evtl. paraaortale LNE, jedoch keine Operation am Uterus (d. h. keine HE, radikale HE, [radikale] Trachelektomie) und ad primäre Radiochemotherapie
–bei großen radiologisch eindeutigen LK-Metastasen: ad Radiochemotherapie, evtl. davor (nach Rücksprache mit Strahlentherapie) LK-Debulking
- • Radiologisch unauffällige LK:
–systematische pelvine LNE evtl. inkl. Schnellschnitt; ein minimal invasiver Zugang für die LNE ist möglich
–wenn histologisch negativ: Fortsetzen der Operation und HE, radikale HE oder radikale Trachelektomie. Nachdem sich in der randomisiert-kontrollierten Studie von Ramirez et al. bei Patientinnen mit Operation über einen minimal invasiven Zugang ein schlechteres Überleben als bei Patientinnen mit offenem Operationszugang zeigte, stellt die Laparotomie den Standardzugangsweg dar (Ramirez et al., 2018). Ein Abweichen davon (z. B. auf Wunsch der Patientin) sollte mit der Patientin ausführlich diskutiert und exakt dokumentiert werden.
–wenn histologisch positiv: keine Operation am Uterus (d. h. keine HE, radikale HE, [radikale] Trachelektomie) und ad primäre Radiochemotherapie; evtl. vor Radiochemotherapie paraaortale LNE zur Definition des paraaortalen Strahlenfeldes
- • Alleiniges pelvines Sentinel-LK-Mapping (SLN): Bei Primärtumoren FIGO IA1 L1, FIGO IA2 und FIGO Ib1 (< 2 cm), wenn der SLN-Mapping-Algorithmus angewandt wird:
– Markierung mittels Indocyaningrün oder kombiniert mit Patentblau und radioaktivem Tracer
– Resektion aller detektierten Sentinel-Lymphknoten bilateral
– cave: Essenziell bei Durchführung des SNL-Mappings ist die exakte pathologische Aufarbeitung der SLN-LK mittels Ultrastaging
– Resektion weiterer LK, wenn radiologisch oder intraoperativ auffällig
– wenn SLN nicht darstellbar: ipsilaterale systematische pelvine LNE und Inspektion, ob ein medialer markierter LK-Kanal direkt nach präsakral verläuft; wenn ja, LK-Exstirpation präsakral
–Ovarien: Auf die Entfernung der Ovarien kann bei Plattenepithelkarzinomen in der Prämenopause verzichtet werden (Risiko für Ovarialmetastasen 0,22 % [Ib], 0,75 % [IIa] bzw. 2,2 % [IIb]). In der Postmenopause ab Stadium Ib1 und bei Adenokarzinomen im Stadium Ib2, IIa2 und IIb wird die Entfernung der Ovarien empfohlen. Eine bilaterale Salpingektomie sollte im Falle einer Hysterektomie bei allen Patientinnen durchgeführt werden. Vor einer geplanten primären Radiotherapie kann in der Prämenopause die Transposition der Ovarien aus dem Strahlenfeld diskutiert werden.
–SHAPE-Kriterien: Auf Basis der Ergebnisse einer randomisiert-kontrollierten Non-Inferiority-Studie (SHAPE study) mit 700 Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom kann eine simple Hysterektomie anstelle einer radikalen Hysterektomie erwogen werden, sofern folgende Kriterien erfüllt werden:
»Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom oder adenosquamöses Karzinom jeden Differenzierungsgrades
»FIGO 2009 Stadium Ia2 oder Ib1
»Tumordurchmesser < 2 cm
»Invasionstiefe des Zervixstromas: < 10 mm bei vorhergehender Konisation oder < 50 % definiert durch präoperative Magnetresonanztomografie (MRT) des Beckens
»kein Hinweis auf Lymphknotenbeteiligung in präoperativer Bildgebung bzw. nach SLN-Mapping
6.1.4. Sonderfälle/Ausnahmen
- • Kleinzelliges Zervixkarzinom:modifizierte radikale HE + LNE.
- • „An-konisiertes“ Zervixkarzinom:OP mit mind. 4–6 Wochen Abstand zur Konisation.
6.2. Primäre Radiochemotherapie
6.2.1. Prätherapeutisch
- • Durchuntersuchung mittels MRT Becken und PET-CTbei allen Frauen mit einem Zervixkarzinom, denen eine primäre Radiochemotherapie angeboten wird.
- • Eine Stagingoperation der Lymphknoten kann diesen Patientinnen im Einzelfall angeboten werden (üblicherweise endoskopisch durchgeführte Operation mit paraaortaler +/– pelviner Lymphadenektomie, um das Bestrahlungsfeld zu definieren) (Uzan et al., 2011). Die definitive Therapie, d. h. Radiochemotherapie, darf sich jedoch dadurch nicht um mehr als 30 Tage verzögern.
6.2.2. Indikation
- • Immer bei:FIGO IIb–IVa (FIGO 2018).
- • I. d. R./alternativ zu OP:FIGO Ib1–IIa.
6.2.3. Durchführung
–Cisplatin 40 mg/m2 weekly i. v. (mind. 3 Zyklen, optimal 5–6 Zyklen)
–Kreatinin-Clearance mittels Cockroft-Formel (bei Risikofaktoren 24-h-Harn sammeln)
–Vor- und Nachlauf jeweils mind. 1.000 ml NaCl
–Antiemese (5-HT3-Antagonist + Dexamethason)
–Checkpoint-Inhibitor-Therapie: zusätzlich zur primären Radiochemotherapie bei FIGO III/IV; Zulassung für Pembrolizumab 200 mg 5 Zyklen Q3W konkomitant zur Radiochemotherapie, gefolgt von 15 Zyklen Pembrolizumab 400 mg Q6W
- • Teletherapie des Beckens inkl. pelvines LK-Feld bei negativen paraaortalen und Iliaca-communis-LK:1,8 Gy x 25 Fraktionen, Gesamtdosis 45 Gy (50 Gy, wenn ohne Chemotherapie).
- • Teletherapie des Beckens inkl. „Extended Field“ bei positiven paraaortalen und/oder Iliaca-communis-LK sowie bei ≥ 3 LK positiv im Becken:Gesamtdosis 44,8 Gy, ED 1,6 x 28 Fraktionen mit Bestrahlung mittels 3-D-konformaler Felder; Gesamtdosis 45 Gy, ED 1,8 x 25 Fraktionen mit Bestrahlung mittels IMRT/VMAT (intensitätsmodulierte Radiotherapie/volumenmodulierte Radiotherapie).
- • Bei radiologisch suspekten, jedoch nicht operativ entfernten LK:Integrierter Boost bis approx. Gesamtdosis 60 Gy, technisch möglich mittels IMRT/VMAT.
- • Anschließend IGABT(Image-guided Adaptive Brachytherapy):
–Gesamtdosis des Zielgebiets mehr als 85 Gy
–Durchführung der Brachytherapie nach mind. 38 Gy Teletherapie mit max. Gesamtbehandlungsdauer 45–50 Kalendertage (jeder Extratag minus 1 % Gesamtüberleben)
6.2.4. Sonderfälle/Ausnahmen
–Carboplatin 2 mg AUC wöchentlich
–Chemotherapie nach „Lorvydhaya-Schema“: Mitomycin C 10 mg/m2 d1 + d29 + Xeloda® (Capecitabin) 300 mg/d oral d1–14 und d29–42, alternativ Xeloda® 300 mg/d allein d1–14 und d29–42
6.3. Neoadjuvante Chemotherapie (NACT)
- • Wenn möglich, in Studien bzw. nur in ausgewählten Einzelfällen.
6.3.1. Indikation (Einzelfallentscheidung im Rahmen des interdisziplinären Tumorboards)
- • FIGO-Stadium Ib3–IIb (FIGO 2018)
6.3.2. Durchführung
- • Vor Therapiebeginn:MRT Becken, CT Abdomen/Thorax, evtl. PET-CT.
- • Klinische Kontrolle des Ansprechensvor jedem Zyklus.
- • 3 Zyklen Carboplatin/Paclitaxel (Carboplatin AUC 2/Paclitaxel 60 mg/m2d1d8d15q21).
- • Oder: 3 Zyklen TIP(Paclitaxel 175 mg/m2/Ifosfamid 5 g/m2/Cisplatin 75 mg/m2d1–3q21).
–Bilanzierung der Urinausscheidung nach Cisplatin, ggf. Maßnahmen der Hydrierung und Diurese
–Antiemese (5-HT3-Antagonist + Dexamethason + Aprepitant)
–G-CSF-Prophylaxe
- • Bei Progress unter NACT:Radiochemotherapie oder Radiatio.
6.4. Adjuvante Radiochemotherapie
- • Indikation/Planung gemeinsam mit Kolleg:innen der Strahlentherapie
6.4.1. Indikation für adjuvante RCT
- • Obligat bei pN+-Status(LK-Metastasen).
- • Nach suboptimaler OP(R1-Situation).
- • Parametrienbefall
6.4.2. Indikation für alleinige Teletherapie
- • Als Option zu diskutieren bei:
–Lymphgefäßinvasion
–Tumordurchmesser > 4 cm
–> 2/3 Stromainvasion
6.4.3. Durchführung
- • Peters-Schema(Cisplatin 70 mg/m2d1 i. v. plus 5-FU 1.000 mg/m2 d1–d4 kontinuierlich, q21, 4 Zyklen).
–Kreatinin-Clearance mittels Cockroft-Formel (bei Risikofaktoren 24-h-Harn sammeln)
–Vor- und Nachlauf bei Cisplatin jeweils mind. 1.000 ml NaCl
–Antiemese (5-HT3-Antagonist + Dexamethason)
- • Teletherapie des Beckens inkl. pelvines LK-Feldbei neg. paraaortalen und Iliaca-communis-LK: 1,8 Gy x 25 Fraktionen, Gesamtdosis 45 Gy (50 Gy, wenn ohne Chemotherapie) mittels IMRT/VMAT empfohlen.
- • Teletherapie des Becken inkl. „Extended Field“ bei pos. paraaortalen und Iliaca-communis-LK: Gesamtdosis 44,8 Gy, ED 1,6 x 28 Fraktionen mit Bestrahlung mittels 3D-konformaler Felder, Gesamtdosis 45 Gy, ED 1,8 x 25 Fraktionen mit Bestrahlung mittels IMRT/VMAT.
- • Integrierter Boostbis Gesamtdosis 60 Gy bei radiologisch suspekten, jedoch nicht operativ entfernten LK mittels IMRT/VMAT.
6.4.4. Sonderfälle/Ausnahmen
- • Bei pos. Resektionsrand:Image-guided Adaptive Brachytherapy.
- • Bei KI gegen Cisplatin/5-FU:Einzelfallentscheidung im Tumorboard.
6.5. Rezidivtherapie
- • Therapiealgorithmus Rezidivtherapie siehe Tab. 5.
- • Therapie des Zervixkarzinoms in Abhängigkeit von der Lokalisation bzw. der Metastasen siehe Tab. 6.
