6.1. Chirurgische Therapie
• Exstirpation des Uterus in toto im Mittelpunkt (siehe Tab. 3).
• Morcellement des Uterus bei klinischem oder radiologischem Verdacht auf Malignität kontraindiziert, da sich hierdurch eine Prognoseverschlechterung ableiten würde.
• Operatives Vorgehen beim Leiomyosarkom, den endometrialen Sarkomen sowie dem undifferenzierten Sarkom siehe Tab. 3.
• Beim Leiomyosarkom zu beachten:
-selten Metastasen in die Adnexe (3,5 %) und intraperitoneal (5 %); eine lymphogene Metastasierung in die pelvinen Lymphknoten ist ebenso selten (8 %)
(Major et al., 1993; Leitao et al., 2004)
-die Tumorausbreitung erfolgt am häufigsten hämatogen in die Lunge
• Beim „low-grade“ endometrialen Stromasarkom (ESS) zu beachten:
Stellen indolente Tumoren mit der Neigung zu Rezidiven selbst nach Jahrzehnten dar (Berchuck et al., 1990; Li et al., 2008).
• Eine Adnexektomie bei ESS wird laut der S2k-Leitlinie Uterussarkom 2021 weder bei „low-grade“ oder „high-grade“ ESS noch bei der prä- oder postmenopausalen Patientin empfohlen, da keine Effekte auf das Überleben zu erwarten sind. Bei erfülltem Kinderwunsch bzw. bei der postmenopausalen Patientin ist es allerdings zweckmäßig, eine beidseitige Salpingektomie bzw. eine beidseitige Adnexektomie durchzuführen.
6.2. Adjuvante Radiotherapie
• Randomisierte EORTC-55874-Studie– adjuvante pelvine Radiotherapie versus keine Radiotherapie beim Uterussarkom (Leiomyosarkom, endometranes Stromasarkom, Karzinosarkom) im Stadium I und II (Reed et al., 2008 – viel zitierte Studie, aber Vorsicht bei der Interpretation!):
-pelvine Rezidivrate durch die Radiotherapie signifikant von 24 % auf 14 % gesenkt (p = 0,004)
-diese Reduktion der pelvinen Rezidivrate ist auf einen therapeutischen Effekt der Radiotherapie bei Karzinosarkomen (ad Endometriumkarzinom) zurückzuführen, ein Effekt auf die pelvine Rezidivrate wurde bei den „richtigen“ Sarkomen nicht nachgewiesen!
-allerdings kein Unterschied beim progressionsfreien und Gesamtüberleben
• Indikationen zur Radiotherapiedes Leiomyosarkoms und der endometrialen Sarkome siehe Tab. 4.
-in Ausnahmefällen ist bei einer R1- oder vor allem R2-Resektion eine Radiotherapie in Erwägung zu ziehen (S2k-Leitlinie Uterussarkom 2021, im Druck); aufgrund der geringen Strahlensensibilität dieser Tumoren ist diese Situation jedoch klar eine Domäne der Chemotherapie
6.3. Endokrine Therapie
• Antihormontherapie beim endometrialen Stromasarkom (ESS) („low-grade“):
-eine adjuvante Antihormontherapie kann individuell in Abhängigkeit von Risikofaktoren, wie höherem Tumorstadium oder Resttumor, diskutiert werden; Aromatasehemmer (Leunen et al., 2004) oder Gestagene (z. B. Medroxyprogesteronazetat) als Optionen
-von einer Hormonersatztherapie muss aufgrund der Östrogenabhängigkeit des „low-grade“ ESS abgeraten werden (S2k-Leitlinie Uterussarkom 2021, im Druck)
• Antihormontherapie beim Leiomyosarkom:
-bis zu 40 % der Leiomyosarkome exprimieren Östrogen- und Progesteronrezeptoren (Leitao et al., 2004)
-in Einzelfällen wurde in der Palliativsituation eine Regression von Leiomyosarkom-Rezidiven auf Hormonentzug durch Ovarektomie, Gestagen-Therapie oder Therapie mit Aromatasehemmern beschrieben (Hardman et al., 2007; Abu-Rustum et al., 1997; Reich et al., 2007)
6.4. Chemotherapie
• Indikationen zur adjuvanten Chemotherapie siehe Tab. 5.
• Generell ist die Indikation zur adjuvanten Polychemotherapie mit großer Zurückhaltung zu stellen. Darauf weist auch die Metaanalyse beim Frühstadium des Leiomyosarkoms aus dem Jahr 2019 hin (Chae et al., 2019).
• Die Kombination von Gemcitabin und Docetaxel(Hensley et al., 2009 und 2013)wurde in größeren Serien untersucht und ist akzeptabel verträglich. Eine randomisierte Studie, in der die adjuvante Kombination von Docetaxel und Gemcitabin gefolgt von Doxorubicin mit Observanz verglichen wurde, hat v. a. aufgrund geringer Rekrutierungszahlen ein inkonklusives Ergebnis erbracht (Hensley et al., 2018). Somit liegt bislang kein Beweis der Effektivität einer adjuvanten Chemotherapie vor.
• Tumorrest oder eine R1/R2-Resektionist die wichtigste oder fast die einzige Indikation zur Chemotherapie bei Sarkomen des Uterus. Sie ist eher zu erwägen als eine Radiotherapie.
• In der metastasierten Situation stellen sowohl eine Monotherapie mit Doxorubicin als auch Docetaxel + Gemcitabin wirksame Therapieoptionen dar,wobei die Kombination der Monotherapie in einer Studie nicht überlegen war (Seddon et al., 2017). Somit ist die Doxorubicin-Monotherapie weiter als Standard anzusehen.
In der randomisierten LMS-04-Studie der French Sarcoma Group war die Kombination vonDoxorubicin und Trabectedin über 6 Zyklen gefolgt von Trabectedin allein als Erhaltungstherapie (bei Progressionsfreiheit bis zu 17 Zyklen) einer gängigen Doxorubicin-Monotherapie in der ersten Therapielinie signifikant überlegen (Pautier et al., 2022). Das mediane PFS war mit 12,2 versus 6,2 Mon. deutlich verbessert (HR 0,41), ebenso das Gesamtüberleben (30,5 versus 24,1
